Pnevmotoraks

KATALIMIČNI (MENSTRUALNI) PNEUMOTORX

Pnevmotoraks je kot redka varianta sekundarnega ponavljajočega se spontanega pnevmotoraksa, ki se pojavi pri ženskah v rodni dobi v 72 urah pred nastopom menstruacije in po njej. Po mnenju večine avtorjev je menstrualni pnevmotoraks nastal zaradi intratorakalne endometrioze ali prisotnosti fenestracij v kupoli prepone. S. Kogot et al. Povzeto je bilo 229 opisov menstrualnega pnevmotoraksa, od katerih je bilo mogoče sistematizirati le 140 opazovanj. Od 140 opazovanj intratorakalne endometrioze so odkrili 73 (52,1%) bolnikov, 54 (38,8%) pa diagnozo fenestracij v kupoli prepone. Redkost opisov menstrualnega pnevmotoraksa je povezana z dejstvom, da so do devetdesetih let prejšnjega stoletja kirurške posege za spontani pnevmotoraks izvedli s pomočjo minimiziranih torakotomičnih dostopov, ki so omejevali pregled diafragme in vizualizacijo manjših napak v njej. Z uvedbo tehnologij, specifičnih za raka, je pregled diafragme postal bolj dostopen, zato se je v literaturi začela pojavljati več literature o menstrualnem pnevmotoraksu. Pri vseh menstruacijskih ženskah, ki imajo desno stransko spontano pnevmotoraks, je treba sumiti na menstrualni pnevmotoraks, še posebej, če med pregledom ni dokazov o emfizematoznem procesu v pljučih. Pri izvajanju video torakoskopije je potreben pregled vseh delov membrane. Pri ugotavljanju posamezne fenestracije diafragme in pomanjkanja podatkov o žariščih ektopične intraforakalne endometrioze in poškodbe buloznih pljuč je odpravljanje napak v diafragmi patogenetska metoda zdravljenja in nastajanje pleurodeze je nepraktično. Z večkratnimi fenestracijami diafragme je možno izvesti ginekološki priročnik za uničenje jajcevodov, s privolitvijo pacienta za nadaljnjo neplodnost. V primeru, da pacient zavrne uničenje falopijevih cevi in ​​da ni mogoče šivati ​​fenestracij, je priporočljivo izbrati polipropilensko mrežo v volumnu plastične odprtine z odprtino. V odsotnosti fenestracije diafragme s skrbnim vizualnim pregledom izberemo operacijo apikalne resekcije pljuč s parietalno pleurektomijo v kombinaciji z mehansko abrazijo mediastinalne in diaphragmalne pleure.

Edition: Torakalna in kardiovaskularna kirurgija
Leto izida: 2009
Prostornina: 6s.
Dodatni podatki: 2009.-N 5.-С.64-69. Sveto pismo 15 imen
Ogledov: 3900

Vprašanja in odgovori | stran 1

Potrebno je tudi ponoviti rentgensko slikanje (ne nujno CT) med ponovitvijo bolečine med menstruacijo - če se pnevmotoraks ponovi - to je katamelni pnevmotolux in že bo prišlo do ločene zgodbe o tem, kako jo zdraviti. Menimo, da ni prav, da opravljamo pleurodes. Toda počakajmo na rezultate.

Tako je s kataminalnim pnevmotoraksom, ki se pojavlja med menstruacijo. Ena od možnosti zdravljenja (če ni več načrtovanih otrok) je lahko laparoskopska ligacija cevi. Če je načrtovana nosečnost, je smiselno sporočilo odpraviti s torakoskopijo skozi diafragmo s plevralno votlino. Dodatno se lahko posvetujete po telefonu +79255078783

Klinična slika zelo spominja na kataminalni ali paramenstrualinski pnevmotoraks. Praviloma se razvija na desni strani, pogosto le majhna, samo-vpojna. Lahko pa je tudi pomembna, kar zahteva odvajanje vode. Če načrtujete nosečnost, je edini način, da se znebite ponovitve takega pnevmotoraksa, kirurško zdravljenje s plastiko kupole desne trebušne prepone. Dejstvo je, da je vzrok za kataminalni pnevmotoraks tako imenovano porozno diafragmo (različne velikosti lukenj v diafragmi). Operacija se izvaja s preboji s hitro rehabilitacijo. Lahko se posvetujete osebno. Snemajte po telefonu +74992503343

Pnevmotoraks, povezan z endometriozo

Opredelitev

Pnevmotoraks, povezan s endometriozom (prej - katamenial), se razvije v perimenstrualnem obdobju (72 ur pred in po nastopu menstruacije) in je po zadnjih podatkih najpogostejši simptom sindroma endometrioze plevralne votline. Pred tem je veljalo, da se pnevmotoraks, povezan z endometriozom, pojavi le v 3% primerov, vendar pa novejše študije kažejo, da ima do 24,6% žensk s spontanim pnevmotoraksom pnevmotoraks, povezan s endometriozo.

Izraz »katamelij« je izgubil svoj pomen, saj se lahko tudi pnevmotoraks pri torakalni endometriozi razvije izven konteksta mentorstva.

Razvojni mehanizem

Glavno vprašanje doslej je narava pojava implantatov endometrija v plevralni votlini. Omeniti je treba tri možne načine:

  • coelomic metaplasia - ker so endometrij in plevralni mezotelij derivati ​​posameznega zarodnega sloja, z določenimi hormonskimi spremembami, je možna degeneracija tkiva z nastankom endometrijske ektopije v plevralni votlini;
  • hematogena in limfogena migracija, ki lahko pojasni nastanek intraparenchimske in plevralne endometrioidne ektopije;
  • transfrenična pot endometrija, ki vstopa v plevralno votlino z nastankom perforacij skozi ali skozi prirojene odprtine.

Nastajanje perforacij s strani endometrioidnega tkiva je potrjeno z odkrivanjem sledov endometrija na robovih, uporaba imunohistokemičnih metod je močno olajšala postopek iskanja endometrioidnega tkiva okoli perforacij.

Trenutno so napake v središču trebušne prepone najpogostejša ugotovitev pri kataminalnem pnevmotoraksu, prej pa so jih opisali le v 19–33% primerov.

Klinični potek

Pnevmotoraks, povezan z endometriozo, je značilen s precejšnjim številom recidivov, povprečno 3,17 pred operacijo (od 2 do 10 epizod). Pnevmotoraks, povezan z endometriozom, se razvije le, ko se ohrani menstrualni ciklus, vendar so bili opisani primeri pnevmotoraksa po histeroforektomiji med hormonsko nadomestno terapijo.

Zdravljenje

Sodobni standard zdravljenja je video-podprta torakoskopska resekcija diafragme in pleurektomije, vendar strojna resekcija kupole več kot 3 cm vodi do nesolventnosti šivov in s tem do ponovitve bolezni. Stopnja ponovitve v 1 letu po operaciji je 5–25%, obenem pa le s konservativnim zdravljenjem stopnja ponovitve je 50–100%. Priporočljivo je, da se kirurško zdravljenje spremlja s 6-mesečnim potekom agonistov GNRG.

Pnevmotoraks

Pnevmotoraks je zelo redka in potencialno nevarna bolezen pri ženskah. Pneumotoraks je medicinski izraz, opisuje propadanje pljuč, stanje, v katerem zrak ali drugi plini padejo v past v prostoru, ki obdaja pljuča, kar povzroča uničenje pljuč. Ženske z menstruacijskim pnevmotoraksom imajo periodične epizode pnevmotoraksa, ki se pojavijo v 72 urah pred ali po nastopu menstruacije. Natančen vzrok za razvoj menstrualnega pnevmotoraksa ni znan (čeprav je bilo predlaganih več teorij). Nekateri primeri so bili povezani z nenormalno razvitim endometrijem tkiva zunaj maternice (endometrioza).

Pnevmotoraks. Epidemiologija

Najpogosteje se menstrualni pnevmotoraks razvije pri ženskah v rodni dobi (pri starosti 30-40 let). Točna prevalenca te bolezni ni znana. Mnogi raziskovalci verjamejo, da ženske in zdravniki pogosto menijo, da menstrualni pnevmotoraks ne velja ali da so napačno diagnosticirani. Izraz »menstrualni pnevmotoraks« je bil prvič uporabljen v medicinski literaturi leta 1972.

Pnevmotoraks. Razlogi

Natančen vzrok za razvoj menstrualnega pnevmotoraksa ni znan. Raziskovalci so izvedli več različnih teorij, ki vključujejo metastatske, hormonske in anatomske anomalije.

Intraoperativna ugotovitev freničnega endometrija

V metastatskem modelu je menstrualni pnevmotoraks nastal zaradi nenormalne migracije endometrijskega tkiva iz maternice (endometrija) v druga področja telesa, kot so diafragma ali prostor med membranami, ki obdajajo votlino prsne stene in pljuča (plevralna votlina). Ko so endometrijska tkiva zunaj maternice, zdravniki opisujejo ta dogodek z izrazom "endometrioza". Mnoge ženske z menstrualnim pnevmotoraksom imajo endometriozo. Endometrioza lahko povzroči majhne luknje v membrani, ki omogočajo prehod zraka in tekočine skozi njih v plevralno votlino. Mnoge ženske z menstruacijskim pnevmotoraksom imajo pljučno tkivo v endometriju pljuč, ki se imenuje torakalna endometrioza. Vendar pa nekatere ženske nimajo takšnih diafragmalnih lukenj in endometrijskega tkiva v pljučih, kar vodi zdravnike k ideji, da lahko tudi drugi dejavniki igrajo vlogo pri razvoju tega stanja.

V hormonskem modelu raziskovalci verjamejo, da hormon, imenovan prostaglandin F2, ki nastane med ovulacijo, povzroči zoženje cevi v pljučih (bronhiole). Zoženje bronhiolov lahko vodi do razpokanja alveolov v pljučih z naknadnim sproščanjem zraka v plevralno votlino.

Po anatomskem modelu raziskovalci verjamejo, da odsotnost sluznega čepa v materničnem vratu, ki je povsem običajen med menstrualnim ciklusom, omogoča, da zrak prehaja iz genitalnega trakta v plevralno votlino skozi majhne luknje v diafragmi.

V skladu s to teorijo raziskovalci verjamejo, da lahko to stanje povzročijo spontane razpoke mehurčkov (napolnjene z tekočino ali zrakom), ki se lahko razvijejo na pljučih pri nekaterih ženskah. Nekateri raziskovalci kažejo, da lahko hormonske spremembe med menstrualnim ciklusom povzročijo razpok teh mehurčkov, kar lahko povzroči pnevmotoraks.

Pnevmotoraks. Podobne motnje

Spontani pnevmotoraks je stanje, v katerem se zrak ujame v plevralni votlini. Spontani pnevmotoraks vodi tudi do kolapsa pljuč. Osebe s tem stanjem lahko razvijejo nenadno bolečino v prsih, težko dihanje, težko dihanje in kašelj. Mnoge ženske z menstrualnim pnevmotoraksom so pogosto najprej diagnosticirane s spontanim pnevmotoraksom, dokler zdravniki ne najdejo povezave med pnevmotoraksom in menstrualnimi ciklusi.

Pnevmotoraks. Simptomi in manifestacije

Simptomi / manifestacije in resnost menstrualnega pnevmotoraksa se lahko razlikujejo od ene epizode do druge in od ene osebe do druge. V večini primerov pnevmotoraks vpliva na desno pljučnico.

Simptomi in manifestacije, ki se lahko pojavijo pri ženskah z menstruacijskim pnevmotoraksom, vključujejo: mesečne epizode bolečine v prsnem košu (ta bolečina je lahko v lopaticah), zasoplost, omotica, utrujenost, suh kašelj. Nekatere ženske lahko pri vdihavanju poročajo o pojavu "razpokanega" zvoka. Hude bolečine v prsih, povezane s poškodbami pljuč, pogosto zahtevajo nujno zdravniško pomoč.

Pnevmotoraks. Diagnostika

Diagnozo menstrualnega pnevmotoraksa izdelamo na podlagi podrobne študije o zgodovini bolezni, temeljitem kliničnem pregledu in na podlagi določitve značilnih kliničnih značilnosti tega stanja (tj. Ponavljajočih se epizod pnevmotoraksa v povezavi z nastopom menstruacije). Prav tako lahko zdravniki predpišejo nekatere diagnostične teste, kot je torakoskopija, med katerim kirurgi mimo cevi za stetoskop z majhno optično kamero na koncu, skozi majhen zarez v prsnem košu. To bo zdravnikom omogočilo podrobno pregledovanje pljuč, prsnega koša in trebušne prepone.

Pnevmotoraks. Zdravljenje

Resne epizode pnevmotoraksa lahko zahtevajo uvedbo posebne cevi v predelu prsnega koša, skozi katero bo mogoče sprostiti akumulirani zrak. To bo omogočilo normalno širjenje pljuč.

Tako operacija kot hormonska terapija, bodisi sama ali skupaj, se pogosto uporabljata tudi pri zdravljenju žensk z menstrualnim pnevmotoraksom. V nekaterih primerih se lahko izvede operacija, da se odstranijo vsa področja endometrija v pljučih in plevralni votlini, v drugih primerih pa je morda potrebna operacija za odstranitev apikalnih mehurčkov v zgornjem delu pljuč.

Poleg tega lahko nekatere ženske z menstrualnim pnevmotoraksom potrebujejo pleurodezo. To je operacija, pri kateri bodo kirurgi intrapločno injicirali nekatera zdravila, ki umetno povzročajo vnetje dveh plasti pleure. To vnetje lahko zmanjša ali popolnoma odpravi plevralno votlino (zlitje pleure), ki lahko vsebuje odvečno tekočino ali zrak.

Kar se tiče hormonske terapije, se najpogosteje uporablja kot dodatek k kirurškim metodam zdravljenja. Med najpogosteje uporabljenimi zdravili so agonisti, ki sproščajo hormon gonadotropin, lahko zavirajo ovulacijo in sproščajo druge hormone, vključno z estrogenom ali progesteronom. Ta zdravila se pogosto uporabljajo pri zdravljenju žensk z endometriozo.

Informacije o redkih boleznih na m.redkie-bolezni.com so samo za izobraževalne namene. Nikoli se ne sme uporabljati za diagnostične ali terapevtske namene. Če imate vprašanja v zvezi z vašim osebnim zdravstvenim stanjem, se morate posvetovati samo s strokovnimi in usposobljenimi zdravstvenimi delavci.

m.redkie-bolezni.com je neprofitno spletno mesto z omejenimi viri. Tako ne moremo zagotoviti, da bodo vse informacije, predstavljene na m.redkie-bolezni.com, popolnoma posodobljene in točne. Informacije, ki so na voljo na tem spletnem mestu, se nikakor ne smejo uporabljati kot nadomestek za strokovni zdravniški nasvet.

Poleg tega lahko zaradi velikega števila redkih bolezni informacije o nekaterih motnjah in stanjem predstavimo le v obliki kratkega uvoda. Za podrobnejše, specifične in aktualne informacije se obrnite na svojega osebnega zdravnika ali zdravstveno ustanovo.

Pnevmotoraks

Surgeryzone
Častni uporabnik


Posebnost: forumolog:)
Odobritve kolegov: 61

Katmonialni pnevmotoraks je redko patološko stanje, za katerega so značilni ponavljajoči se epizodi pnevmotoraksa (ponavadi desno-stranski), ki sovpadata s časom menstrualnega cikla. Patogeneza tega patološkega stanja je nejasna, vendar obstaja razlog za to, da jo obravnavamo kot varianto kliničnega poteka torakalne (plevralne) endometrioze. Bolnike zdravimo s hormonskimi sredstvi, ki zavirajo ovulacijo.

Kdo se je s tem srečal v praksi?

B s

Posebnost: Kirurgija
Odobritve kolegov: 2

Alexey B

Posebnost: Kirurgija
Odobritve kolegov: 9

Alexey B

Posebnost: Kirurgija
Odobritve kolegov: 9

Imel je panas
Častni uporabnik


Posebnost: Kirurgija
Odobritev kolegov: 35

Imel je panas
Častni uporabnik


Posebnost: Kirurgija
Odobritev kolegov: 35

Potem je tovariš Rossi predlagal teorijo prostaglandinov (po nastopu menstruacije se raven PgF2 poveča tako v menstrualnem toku kot v krvni plazmi; PgF2 - ima vazokonstriktorne in bronhokonstriktorne učinke; Pneumotoraks je lahko povezan z vazokonstriktorskim delovanjem PgF2, ki povzroči ishemično poškodbo in ishemično poškodbo. verjetno povečanje transpulmonarnega tlaka zaradi bronhospazma).

Pysy: Rossi N.P. Goplerud C.P. Ponavljajoči se kataminalni pnevmotoraks // Arch. Surgery 1974 Vol. 109. P. 173-176.

Imel je panas
Častni uporabnik


Posebnost: Kirurgija
Odobritev kolegov: 35

Družabnika Kovarik in Lillington sta razvila teorijo intrapulmonalnih endometrioidnih heterotopij. Prvi je verjel, da se pnevmotoraks razvije zaradi kršitve integritete visceralnega pleure zaradi zavrnitve med menstruacijo subplearno lociranih žarišč endometrija. Drugi je predlagal možnost razvoja pnevmotoraksa zaradi edema intrapulmonalnih žarišč endometrija ob nastopu menstruacije, ki je povzročil endobronhialno valvularno obstrukcijo, ki jo spremlja povečan transpulmonalni pritisk in rupture alveolov in visceralne pleure.

PySy: 1) Kovarik J.L. Cestnina G.B. Torakalna endometrioza s ponavljajočim se spontanim pnevmotoraksom // JAMA 1966 Vol. 196 P.595-597. 2) Lillington G.A. Mitchell S.P. Pnevmotoraks katameniala // JAMA 1972 Vol.219 P.1328-1332.

Imel je panas
Častni uporabnik


Posebnost: Kirurgija
Odobritev kolegov: 35

Pripadniki teorije "porozne" membrane to trdijo
zavrnitev endometrioidnih heterotopij med menstruacijo povzroči nastanek poškodb središča trebušne prepone, izginotje sluznice v kanalu materničnega vratu med menstruacijo pa vodi v pretok zraka v trebušno votlino, ki se skozi napake v središču trebušne prepone prenese v plevralno votlino.

Pnevmotoraks, ki ga povzroča torakalna endometrioza

Pnevmotoraks, ki ga povzroča torakalna endometrioza

Avtorji navajajo klinični primer sindroma torakalne endometrioze pri 37-letnem pacientu, ki se je pokazal kot ponavljajoče se epizode katamnealnega (menstrualnega) pnevmotoraksa. Kombinirana kirurška in medicinska oskrba je bila učinkovita in v letu opazovanja ni bilo ponovitve bolezni.

Sindrom torakalne endometrioze je redka oblika ekstragenitalne endometrioze, za katero je značilno delovanje endometrijskega tkiva v plevri, pljučnem parenhimu ali v dihalnem traktu. Spontani pnevmotoraks, ki je bil predhodno povezan z menstruacijo pri ženskah z endometriozo, je veljal za redki dogodek (3-6% vseh primerov bolezni). Trenutni podatki kažejo, da je pogostnost tega resnega zapleta pri ženskah v rodni dobi bistveno višja in lahko doseže 25-33% vseh primerov pnevmotoraksa [Härkki P, et al. Spontani pnevmotoraks in menstruacijsko povezani diafragmalni endometrioza. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89 (9): 1192-6]. Prisotnost ponavljajočih se kataminalnih pnevmotoraksov je povezana s hudo peritonealno endometriozo in neplodnostjo [Soriano D, et al. Sindrom prsne endometrioze je močno povezan s hudo endometriozo medenice in neplodnostjo. J Minim Invasive Gynecol 2012 Nov-Dec; 19 (6): 742-8].

Razvoj ekstragenitalnih oblik endometrioze je povezan z možnostjo metastaziranja celic endometrija po limfogeni ali hematogeni poti z njihovo kasnejšo implantacijo. V skladu s teorijo koelomske metaplazije je lahko pojav tkiva, podobnega endometriju, v ektopičnih žariščih posledica metaplazije peritonealnega ali plevralnega mezotelija, endotelija limfnih žil itd. Pod vplivom različnih hormonskih in / ali vnetnih motenj [Jiang QY, Wu RJ. Mehanizmi rasti endometriotskih celic v implantiranih mestih: pregled. Gynecol Endocrinol 2012 Jul; 28 (7): 562-7]. Predisponirajoči dejavniki niso v celoti znani, vendar lahko sistemske imunske motnje igrajo pomembno vlogo pri pojavu in obstojnosti ektopičnega endometrijskega tkiva, čeprav je treba to hipotezo potrditi.

Značilni simptomi, kot je hemoptiza, ki se pojavljajo sočasno z menstruacijo, so močan pokazatelj pljučne endometrioze. Kljub nizki specifičnosti ostaja računalniška tomografija (CT) prsnega koša z visoko ločljivostjo med menstruacijo glavna slikovna metoda za potrditev diagnoze. Magnetna resonanca (MRI) velja za bolj občutljivo metodo kot CT za odkrivanje znakov krvi (hiperintenzivni signal na T2-uteženih slikah), vendar je manj občutljiv na prostorsko ločljivost v primerjavi s CT. S pomočjo bronhoskopije zlahka odkrijemo žarišča endometrioze v dihalnih poteh, vendar ta metoda ni primerna za diagnozo lezij, lokaliziranih v pljučnem parenhimu ali plevri.

Avtorji navajajo klinični primer sindroma torakalne endometrioze pri 37-letnem pacientu z neugodno družinsko anamnezo endometrioze, ki se kaže v ponavljajočih se epizodah cuneo pnevmotoraksa. Bolnik je imel hudo abdominalno endometriozo in neplodnost, sprejeta je bila na kliniko s pritožbami glede akutnih simptomov med menstruacijo: zasoplost, bolečina v prsih in kašelj. Z rentgenskim slikanjem prsnega koša in CT-jem so odkrili žarišča endometrioze v prednjem-bazalnem segmentu levega pljuča in več žarišč subpleuralne lokalizacije. Zaznana je bila povišana raven CA-125, prej je bila diagnosticirana huda endometrioza črevesja, mehurja in trebušne stene, izvedena pa je bila tudi nujna operacija za akutno črevesno obstrukcijo.

Bolnik je bil podvržen torakoskopski resekciji endometriotičnih lezij. Glede na številne torakalne endometriotske žarišča v pooperativnem obdobju je bila najprej dodeljena agonistu hormona, ki sprošča gonadotropin (aGnRG), do popolne remisije simptomov, in nato dienogesta, da se prepreči ponovitev. V letu zdravljenja ni bilo ponovitve simptomov ali same bolezni. Raven CA-125 je bila tudi znotraj normalnih meja.

Avtorji so ugotovili, da je diagnozo torakalne endometrioze težko diagnosticirati. Primarno zdravljenje mora biti vedno medicinsko, kirurško zdravljenje pa je treba izvajati le, če obstajajo resni znaki. Poleg tega kirurško zdravljenje pogosto spremlja ponoven pojav bolezni, zato je treba zdravljenje še vedno kombinirati.

Maniglio P, Ricciardi E, Meli F, et al. Pnevmotoraks, ki ga povzroča torakalna endometrioza Radiološki primeri 2018; 13: 81–85

Komentar

V preteklem letu je bil objavljen še en klinični primer katomnealnega pnevmotoraksa, ki ga povzroča endometrioza, pri katerem je bil dienogest uspešno uporabljen [Lalani S, et al. Dienogest Zdravljenje katamenial Pneumothorax: primer in pregled hormonskih možnosti. J Obstet Gynecol Canada 2017; 39 (9): 764-768]. 39-letna ženska, ki v zgodovini ni imela nosečnosti ali poroda, je prišla v kliniko s ponavljajočim se primerom pnevmotoraksa v času menstruacije. Po kirurškem zdravljenju ji je bila priporočena aGnRH 6 mesecev, nato pa z namenom zmanjšanja dolgotrajnih stranskih učinkov in preprečevanja ponovnega pojava bolezni, namesto aGnRG, predpisali dienogest kot hormonsko inhibicijsko zdravljenje.

Avtorji so ugotovili, da je dienogest lahko učinkovita dolgoročna hormonska terapija za ponavljajoči se katamelijski pnevmotoraks in dobra alternativa GnRH. Dokazano je bilo, da je dienogest učinkovit tudi pri zdravljenju endometrioze in GnRH [Strowitzki T, et al. Gynaecol Obstet 2012; 117 (3): 228-33], zato je bolj primeren za preprečevanje možnih ponovitev pnevmotoraksa zaradi majhnega števila neželenih učinkov. Zdravilo povzroči zanesljivo zaviranje ovulacije pri nizkem odmerku 2 mg / dan z zmerno supresijo tvorbe estrogena [Klipping C, et al. Učinki, ki zavirajo ovulacijo randomiziranega, nadzorovanega odmerka farmakodinamičnega preskušanja zdravih žensk. J Clin Pharmacol 2012 Nov; 52 (11): 1704-13].

Pnevmotoraks

Strokovnjak - vodja oddelka za torakalno kirurgijo, RMAPO, dr. Med., Profesor Kirill Zhestkov.
- Najprej je treba opozoriti, da so pnevmotorak, prsna trauma in plevralni empiem tri patologije, nacionalne klinične smernice za zdravljenje katerih so osredotočene ne le na prsni, ampak tudi na splošne kirurge, saj je glavna značilnost organizacije zdravstvenega varstva v Ruski federaciji ta, da Ta stanja najpogosteje zagotavljajo splošni kirurgi bolnišnic za nujne primere.
Morda nobena kirurška bolezen ni povzročila takšnih razprav v zvezi s kirurško taktiko kot spontani pnevmotoraks (SP). Zakaj? Prvič, ker splošni kirurgi sprejemajo odločitev na podlagi lastnih idej o nujnem posegu: postavite drenažo, poravnajte pljuča, kot zadnjo možnost - resektirajte raztrgan bik. Vendar je zelo pomembno, da razumemo, da je pnevmotoraks vedno zaplet neke druge bolezni, zato se pulmologi in prsni kirurgi s takih položajev približajo njenemu zdravljenju.
Zato so v nacionalnih kliničnih smernicah za zdravljenje spontanega pnevmotoraksa vključeni algoritmi za pregledovanje in zdravljenje bolnikov s skupnimi podjetji, odvisno od kategorije zdravstvene ustanove: na predbolnišnici, na ravni nespecializirane kirurške bolnišnice in v specializiranem torakalnem oddelku. Še posebej je neprimerno izvesti operacije proti relapsu, pleurektomijo v splošnem kirurškem oddelku bolnišnice za nujne primere. Obliteracija plevralne votline pri pnevmotoraksu je treba opraviti nujno, vendar na ravni specialne torakalne olajšave.
Besedilo NKR poudarja pomen diferenciranega pristopa pri izbiri konzervativne ali kirurške taktike v prvi epizodi pnevmotoraksa. Izvajamo drenažo, poravnavamo pljuča, naredimo računalniško tomografijo. Če emfizema ni odkrita - bulozna ali kombinirana - bolniku povemo, da za zdaj ni razloga za operacijo, če so bile ugotovljene take spremembe, mu priporočamo načrtovano operacijo. Toda v primeru ponovnega pojava skupnega podjetja pri pacientu ima kirurg več argumentov za kirurško zdravljenje.
Konzervativno zdravljenje v obliki drenaže je v kliničnih smernicah navedeno kot pomembna sestavina, tudi zato, ker moramo pred operacijo poznati stanje pljučnega parenhima. To lahko storite tako, da računalniški tomogram nujno opravite na izravnanih pljučih. Torej, tudi v primeru ponovitve pnevmotoraksa, mora bolnik najprej opraviti drenažo, poravnati pljuča, opraviti CT in šele potem, vedoč stanje parenhima, nadaljujte z operacijo.
Nekaterim se lahko zdi nenavadno, da NKR poudarja potrebo po rentgenski študiji za kakršne koli pritožbe bolnikov o bolečinah v prsih. Vendar je treba priznati, da to priporočilo temelji na žalostnih izkušnjah številnih zdravnikov. Dejstvo je, da se popolnoma razvita, popolnoma jasna klinična slika spontanega pnevmotoraksa pojavlja le v 80% primerov, v preostalih 20% pa bolezen poteka pod različnimi maskami - kardiogene ali radiculo-neuritske. Če se rentgenska študija ne izvede, se lahko bolnik s skupnim podjetjem zdravi zaradi koronarne bolezni srca ali celo slabše - predpiše potek ročne terapije. Posledica tega so zapletene oblike pnevmotoraksa. Zato klinične smernice poudarjajo: vsaka bolečina v prsih je absolutna indikacija za rentgenski pregled.
Velika strokovna skupina vodilnih torakalnih kirurgov iz Rusije in tuji strokovnjaki Evropskega združenja torakalnih kirurgov so delali na besedilu nacionalnih kliničnih smernic za zdravljenje pnevmotoraksa. Vsi so soglasno menili, da je treba razkriti dva vztrajna mita o nujni operaciji, povezana z drenažo plevralne votline.
Prvi je strogo obvezen po določenih točkah odvajanja. Ta napaka je značilna za kirurge, ki delajo v bolnišnicah za prvo pomoč, kjer so bolniki s SP najpogosteje hospitalizirani. Tam je običajno držati se strogo določenih točk za odvodnjavanje, praviloma je to drugi medrebrni prostor vzdolž srednje klavikularne črte. Načeloma je pravilna, vendar pod pogojem, da v plevralni votlini ni adhezije. Izkušnje torakalnih kirurgov pravijo drugače: zaradi anatomskih značilnosti plevralne votline se najpogosteje pojavijo adhezije le ob drugem rebru. V skladu s tem, če se pojavijo adhezije, bo poskus postavitve drenaže na tipične točke povzročil poškodbo pljuč. Zato je v besedilu NKR zapisano naslednje: drenaža se izvaja na točkah, izbranih na podlagi rezultatov večstranske rentgenske študije. Če je plevralna votlina prosta, lahko drenažo postavite v drugi medrebrni prostor, na katerega so navadili privrženci Moskovske torakalne šole, ali v varnem aksilarnem trikotniku, kot so navajeni privrženci švedske šole - to ne bo več pomembno. Pomembno je le, da se obe točki uporabljata, ko ni lepilnega postopka.
Drugi mit se nanaša na debelino drenaže. Splošni kirurgi iz nekega razloga verjamejo, da mora biti drenaža zelo debela, da lahko uspešno vzamemo zrak. Pravzaprav to ni tako, ker je, recimo, kalibar segmentnega bronha štiri milimetre. In če izcedek prihaja iz segmentnega bronha, ga je nemogoče izravnati s kakršno koli drenažo. Velikost drenaže, ki jo uporabljajo prsni kirurgi - en ali dva milimetra, precej uspešno izravna pljuča. Vprašanje ni v debelini drenaže, ampak v tem, da mora biti pravilno nameščeno, mora biti njegov položaj nadzorovan in mora biti povezan z aktivnim aspiracijskim sistemom.
Še enkrat želim poudariti: kirurško zdravljenje pnevmotoraksa je zelo težka naloga. Odnos do pnevmotoraksa, kar zadeva najpreprostejšo bolezen prsnega koša in najpreprostejšo operacijo, ni le napačen, ampak tudi nevaren. Razumeti je treba, da z izvajanjem operacij za pnevmotoraks, nikakor ne vplivamo na bolezen, ki je povzročila pnevmotoraks, ampak samo odpravimo njen zaplet. Ta bolezen zahteva visoko usposobljen pristop katerega koli kirurga, ne glede na to, v kateri kliniki dela, in upamo, da bo sledil razvitemu NKR zagotovil takšen pristop.

Nacionalne klinične smernice za zdravljenje spontanega pnevmotoraksa


Delovna skupina za pripravo besedila kliničnih smernic:
Prof. KG Zhestkov, izredni profesor BG Barsky (Oddelek za torakalno kirurgijo, Ruska medicinska akademija podiplomskega izobraževanja, Moskva), dr. M.Atyukov (Center za intenzivno pulmologijo in torakalno kirurgijo, St. Petersburg State University of Health and Social Development "GMPB # 2", Sankt Peterburg).

Strokovni odbor: prof. Akopov (St. Petersburg), prof. E. A. Korymasov (Samara), prof. VD Parshin (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. V.A.Porkhanov (Krasnodar), prof. E. Sigal (Kazan), prof. A.Yu.Razumovsky (Moskva), prof. PK Yablonsky (St. Petersburg), prof. Stephen Cassivi (Rochester, ZDA), akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Francija), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španija)

Opredelitev:
Spontani pnevmotoraks (SP) je sindrom, za katerega je značilno kopičenje zraka v plevralni votlini, ki ni povezano s poškodbami pljuč in medicinskimi postopki.

Koda ICD 10: J93.1

Preprečevanje:
Indukcija pleurodeze, to je tvorba adhezij v plevralni votlini, zmanjšuje tveganje za ponovitev pnevmotoraksa [A].
Prenehanje kajenja zmanjša tveganje za pnevmotoraks in tveganje, da se ponavlja (C).

Prikazovanje:
Pri primarnem pregledu pnevmotoraksa se ne uporablja.
Za sekundarno - je namenjen prepoznavanju bolezni, ki sprožijo razvoj spontanega pnevmotoraksa.

Klasifikacije
Tabela 1. Razvrstitev spontanega pnevmotoraksa

1. Primarni je pnevmotoraks, ki se pojavlja brez očitnih razlogov pri predhodno zdravih osebah.

Vzrok je primarni bulozni emfizem

Povzroča primarni difuzni emfizem

Povzročeno z ločitvijo pleuralnih adhezij

2. Sekundarni - pnevmotoraks, ki nastane na ozadju obstoječe progresivne pljučne patologije.

Povzročeno zaradi bolezni dihal (glejte tab. 2)

Povzročeno z intersticijsko pljučno boleznijo (glej tabelo 2)

Zaradi sistemske bolezni (glejte tab. 2)

Catamenial (ponavljajoče se skupno podjetje, povezano z menstruacijo in ki nastopi dan pred začetkom ali v naslednjih 72 urah)

Pri bolnikih z mehansko ventilacijo

Z množico izobraževanja:

Glede na stopnjo kolapsa pljuč:

Apikalni (do 1/6 volumna - trak zraka, ki se nahaja v kupoli plevralne votline nad ključnico)

Majhna (do 1/3 volumna - trak zraka ne več kot 2 cm parakostalno)

Srednje (do ½ volumna - trak zraka 2-4 cm paracostično)

Velik (več kot ½ volumen - trak zraka več kot 4 cm parakostalno)

Skupaj (celotno padec pljuč)

Razmejen (z adhezijami v plevralni votlini)

Enostransko (desno-stransko, levo)

Pnevmotoraks edinega pljuča

Emfizem mehkega tkiva


Tabela 2. Najpogostejši vzroki sekundarnega pnevmotoraksa

Bolezni dihal

- Kronična obstruktivna pljučna bolezen
- Bronhična astma
- Cistična fibroza

Intersticijska pljučna bolezen

- Pljučni emfizem: bulozni, difuzni, kombinirani
- Respiratorna sarkoidoza
- Idiopatski fibrozni alveolitis
- Histiocitoza X
- Limfangioleiomiomatoza
- Pnevmoconioza

Infekcijske pljučne bolezni

- Pneumocystis pljučnica pri bolnikih z aidsom
- Parazitske bolezni
- Glivične okužbe

Bolezni vezivnega tkiva (kolagenoza)

- Revmatoidni artritis
- Ankilozirajoči spondilitis
- Polimiozitis / Dermatomiozitis
- Sistemska skleroderma
- Marfanov sindrom
- Ehlers-Danlosov sindrom


Opomba: Kopičenje zraka v plevralni votlini, ki je posledica pretrganja votlin pri uničenju pljučnega tkiva (s tuberkulozo, abscesno pljučnico in pljučnim rakom), se ne sme pripisati sekundarnemu pnevmotoraksu, saj se v teh primerih razvije akutni empiem.

Diagnoza:
Diagnoza skupnega podjetja temelji na kliničnih manifestacijah bolezni, podatkih objektivnega in radiološkega pregleda.
V klinični sliki je glavno mesto zasedeno: bolečina v prsih na strani pnevmotoraksa, ki pogosto izžareva v ramo, kratko sapo, suhi kašelj.
Redke pritožbe - ponavadi se pojavijo z zapletenimi oblikami skupnega podjetja. Sprememba glasu glasu, težave pri požiranju, povečanje velikosti vratu, prsnega koša se pojavijo v pnevmomedistinumu in podkožnem emfizemu. Pri hemopneumotoraksu se pojavljajo manifestacije akutne izgube krvi: šibkost, omotica, ortostatski kolaps. Palpitacije, občutek prekinitev v srcu (aritmija) so značilne za intenziven pnevmotoraks. Pozni zapleti pnevmotoraksa (plevritis, empiema) povzročijo, da bolnik razvije simptome zastrupitve in vročino.
V sekundarnem skupnem podjetju, tudi če je majhnega obsega, je bolj izrazita klinična simptomatologija, v nasprotju s primarno skupno podjetje [D].
Objektivni pregled je določen z zaostankom v dihanju prsnega koša, včasih s širitvijo medrebrnih prostorov, bobnastim tonom med tolkanjem, oslabitvijo dihanja in oslabljenim tremorjem na strani pnevmotoraksa.
Pri intenzivnem pnevmotoraksu so klinične manifestacije izrazitejše.
Obvezno je opraviti rentgenske posnetke v neposredni in lateralni projekciji na vdih, ki zadostujejo za diagnozo pnevmotoraksa [A]. V primeru dvoma je potrebno izvesti dodatno sliko o izdihu v direktni projekciji.
Glavni radiološki simptomi skupnega podjetja so:
· Odsotnost pljučnega vzorca v perifernih delih ustrezne hemithorax;
· Vizualizacija oblikovanega roba stisnjenega pljuča;
V primeru opaznega kolapsa pljuč se lahko odkrijejo dodatni radiološki simptomi:
· Senca propadlih pljuč;
· Simptom globokih brazd (pri ležečih bolnikih);
· Odstranitev mediastinuma;
· Spremenite položaj membrane.

Pri ocenjevanju rentgenskih slik moramo biti seznanjeni z možnostjo omejenega pnevmotoraksa, ki ima praviloma apikalno, paramediastinalno ali naddiafragmatsko lokalizacijo. V teh primerih je potrebno opraviti radiografijo na inspiraciji in izdihu, primerjava katere daje popolne informacije o prisotnosti omejenega pnevmotoraksa.
Pomembna naloga rentgenskega pregleda je oceniti stanje pljučnega parenhima, tako prizadetega kot nasprotnega pljuča.
Pri ocenjevanju rentgenskih slik je treba pnevmotorakx razlikovati od velikanskega bullaja, destruktivnih procesov v pljučih in dislokacije votlih organov iz trebušne votline v plevralni.
Pred drenažo plevralne votline je potrebno opraviti radiografijo v 2 projekcijah ali večstopenjsko fluoroskopijo za določitev optimalne točke odvodnje [D].
Spiralna računalniška tomografija (CT) prsnega koša igra pomembno vlogo pri določanju vzrokov pnevmotoraksa in diferencialni diagnozi SP z drugačno patologijo. SKT je treba izvesti po drenaži plevralne votline in največji možni ekspanziji pljuč. Pri SCT se ocenjujejo naslednji znaki: prisotnost ali odsotnost sprememb v pljučnem parenhimu, kot so infiltracija, diseminiran proces, intersticijske spremembe; enostranske ali dvostranske bulozne spremembe; difuzni emfizem.
Laboratorijski testi v primerih nezapletenega spontanega pnevmotoraksa praviloma niso spremenjeni.

Zdravljenje:
Vse bolnike s pnevmotoraksom je treba nujno hospitalizirati v bolnišnicah za prsni kirurški poseg, če pa to ni mogoče - v nujnih kirurških posegih.
Cilji zdravljenja spontanega pnevmotoraksa:
· Ravnanje pljuč;
· Prenehanje pretoka zraka v plevralno votlino;
· Preprečevanje ponovitve bolezni;

Temeljne točke za določitev kirurške taktike za pnevmotoraks so: prisotnost dihalnih in še bolj hemodinamskih motenj, množica formacije, stopnja propadanja pljuč in etiologija pnevmotoraksa. V vseh primerih je pred operacijo potrebno z vsemi možnimi metodami, najbolje je uporabiti CKT, da pojasnimo naravo sprememb v pljučnem parenhimu.
Nujna kirurška oskrba za spontani pnevmotoraks mora biti usmerjena predvsem v dekompresijo plevralne votline in preprečevanje respiratornih in obtočnih motenj ter šele nato za izvedbo radikalne operacije.
Napetost pnevmotoraksa se pojavi, ko je napaka v pljučih funkcija ventila, s povečanjem intrapleuralnega tlaka, ki vodi do popolnega kolapsa pljuč, postopnega zmanjšanja alveolarnega prezračevanja na prizadeti strani, nato pa na zdravem, izrazitem premiku pretoka krvi in ​​premiku mediastinuma v zdravo. zmanjšanje volumna kapi krvnega obtoka do ekstraperikardne srčne tamponade.

Metode zdravljenja spontanega pnevmotoraksa: t
· Konzervativno - dinamično opazovanje;
· Plevralna punkcija;
· Odvajanje plevralne votline;
· Kemična plevreza skozi plevralno drenažo;
· Kirurški poseg.

1. Dinamično opazovanje
Konzervativno zdravljenje vključuje klinični in radiološki nadzor, v kombinaciji z režimom zdravljenja, anestezijo, kisikovim zdravljenjem in, če je indicirano, preventivnim antibiotičnim zdravljenjem.
Opazovanje, kot metoda izbire, se priporoča, če pride do majhnega primarnega SP brez stresa brez respiratorne odpovedi [B].
Pri majhnem apikalnem ali omejenem pnevmotoraksu je tveganje za pleuralno punkcijo večje od njegove terapevtske vrednosti [D]. Zrak iz plevralne votline se resorbira s hitrostjo približno 1,25% volumna hemitoraksa v 24 urah, vdihavanje s kisikom pa poveča hitrost resorpcije zraka iz plevralne votline 4-krat.

2. Pleuralna punkcija
Dokazano je pri bolnikih, mlajših od 50 let, pri prvi epizodi spontanega pnevmotoraksa 15–30% prostornine brez izražene dispneje. Punktiranje se opravi z iglo ali, prednostno, s tankim sintetičnim katetrom. Tipično mesto za punkcijo je II medrebrni prostor na srednjeklavikularni liniji ali III - IV medrebrni prostor na srednji aksilarni liniji, vendar je treba točko punkcije določiti šele po polipozicni rentgenski študiji, ki vam omogoča, da določite lokalizacijo adhezij in največje koncentracije v zraku. Pomembno je vedeti, da v primeru neuspeha prve punkcije, so ponavljajoči se poskusi aspiracije uspešni v največ eni tretjini primerov [B].
Če se po plevralni punkciji pljuča ne razširi, se priporoča drenaža plevralne votline [A].
3. Odvajanje plevralne votline
Drenaža plevralne votline je prikazana z neučinkovitostjo plevralne punkcije; z velikim skupnim podjetjem, s sekundarnim skupnim podjetjem, pri bolnikih z respiratorno odpovedjo in pri bolnikih, starejših od 50 let [B].
Drenažo je treba namestiti na izbrano točko na podlagi rentgenskega pregleda. V odsotnosti adhezije se izvede drenaža v 3–4 medrebrnem prostoru v srednji aksilarni liniji ali v medrebrnem prostoru 2 v srednji čelo.
Najpogostejši načini odvajanja plevralne votline v pnevmotoraksu sta stilet in trokar. Drenažo lahko namestite tudi prek vodnika (Seldingerjeva tehnika) ali z objemko. Postopek odvajanja plevralne votline poteka v aseptičnih pogojih v garderobi ali operacijski sobi.
Drenaža je uvedena v globino 2 - 3 cm od zadnje luknje (preveč globoko vstavljanje cevi ne bo omogočilo, da ustrezno deluje, in lokacija lukenj v mehkih tkivih lahko vodi do razvoja emfizema tkiva) in zanesljivo popravi kožne šive. Takoj po drenaži drenažo spustimo na dno kozarca z antiseptično raztopino (Bulau drenaža) in nato povežemo s pleuroaspiratorjem. Plevrno votlino izvajamo pri aktivni aspiraciji s posamezno izbiro razkroja do konca izpusta zraka. Upoštevati je treba, da se pri dolgotrajnem kolapsu pljuč pred hospitalizacijo poveča tveganje za reperfuzijski pljučni edem po tem, ko je izravnan [D].

Diagnostična torakoskopija (DT), ki se izvaja v procesu drenaže.
Če je nemogoče izvesti SCT nujno, je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo med drenažnim procesom, da bi ugotovili vzrok pnevmotoraksa in določili nadaljnje taktike. Upoštevati je treba, da DT ne daje popolne možnosti za ugotavljanje intrapulmonalnih sprememb.
Operacija se izvaja pod lokalno anestezijo na strani pnevmotoraksa, v položaju bolnika, ki leži na zdravi strani. Prostor za namestitev torakoporta se izbere glede na rezultate rentgenskega pregleda. Pri bolnikih s popolnim kolapsom pljuč se torakoport postavi v IV ali V medrebrni prostor vzdolž srednje aksilarne linije.
Dosledno izvajamo revizijo plevralne votline (prisotnost eksudata, krvi, adhezije), pregledujemo pljuča (Bleby, bullae, fibrosis, infiltrativne, žariščne spremembe), pri ženskah namensko ocenjujemo diafragmo (brazgotinjenje, poškodbe od konca do konca, pigmentne lise). Makroskopske spremembe v pljučnem parenhimu in plevralni votlini, opredeljene v DT, je priporočljivo ovrednotiti po klasifikaciji Vanderschuren R. (1981) in Boutin C. (1991).

Razvrstitev morfoloških tipov v plevralni votlini in pljučni parenhim pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Tip I - odsotnost vizualne patologije.
Tip II - prisotnost pleuralnih adhezij v odsotnosti
spremembe pljučnega parenhima.
Tip III - majhna subleuralna bula s premerom manj kot 2 cm.
Tip IV - velika bula, premera več kot 2 cm.

Operacija je zaključena drenaža plevralne votline. Plevrna votlina vodi do aktivne aspiracije do prenehanja odvajanja zraka. Optimalno se šteje za aktivno aspiracijo z izpustom 10-20 cm vodnega stolpca [B]. Najbolj koristno pa je aspiracija z najmanjšo razdrobljenostjo, pri kateri se pljuča popolnoma razširi. Metoda izbire optimalnega redčenja je naslednja: pod nadzorom fluoroskopije zmanjšamo vakuum na nivo, ko se pljuča začne zrušiti, in nato povišamo vakuum s 3 do 5 cm vode. Čl. Ko dosežemo popolno ekspanzijo pljuč, odstranimo odsotnost zraka v 24 urah in pretok tekočine manj kot 100-150 ml. Ni natančnega časa za odvajanje drenaže, aspiracija mora potekati, dokler se pljuča ne raztegne. Vsakodnevno se izvaja rentgensko spremljanje ekspanzije pljuč. Ko ustavite pretok zraka iz plevralne votline za 12 ur, izpraznite prekrivanje za 24 ur in nato opravite rentgensko slikanje. Če pljuča ostane sploščena, se drenaža odstrani. Naslednji dan po odstranitvi drenaže je potrebno opraviti rentgenski pregled prsnega koša, kar potrjuje dejstvo, da je pnevmotoraks odstranjen.
Če v ozadju drenaže pljuča ni razpokana, pretok zraka skozi drenažo pa traja več kot 3 dni, je nujno potrebno kirurško zdravljenje.

4. Kemična pleurodeza
Kemična pleurodeza je postopek, pri katerem se snovi injicirajo v plevralno votlino, kar vodi do aseptičnega vnetja in tvorbe adhezij med visceralnim in parietalnim plevralnim listjem, kar vodi do uničenja plevralne votline.
Kemična pleurodeza se uporablja, kadar je iz nekega razloga nemogoče izvesti radikalno operacijo [B].
Smukec je najmočnejše sredstvo za skleroziranje, njegovo vnašanje v plevralno votlino redko spremlja razvoj sindroma dihalne stiske in plevralni empiem [A]. Študije 35-letnih rezultatov uporabe kemično čistega brez azbesta so pokazale odsotnost njegove rakotvornosti [A]. Tehnika talka pleurodeze je precej zahtevna in zahteva škropljenje 3-5 gramov smukca s posebno brizgalno pištolo, vneseno skozi trokar pred izsušitvijo plevralne votline.
Pomembno je vedeti, da smukec ne povzroča adhezije, ampak granulomatozno vnetje, ki ima za posledico nastanek parenhima pljučnega parenhima z globokimi plasti prsnega koša, kar povzroča izjemne težave za kirurški poseg v prihodnosti. Zato je treba indikacije za plevrido s smukec strogo omejiti le na tiste primere (starost, hude obolenja), ko je verjetnost, da bo operacija v obliterirani plevralni votlini kasneje potrebna, minimalna.
Naslednja najučinkovitejša zdravila za pleurodes so antibiotiki tetraciklinske skupine (doksiciklin) in bleomicin. Doksiciklin je treba dajati v odmerku 20-40 mg / kg, če je potrebno, lahko postopek ponovimo naslednji dan. Bleomicin se daje prvi dan v odmerku 100 mg in, če je potrebno, ponavljajoče se pleurodeze 200 mg bleomicina v naslednjih dneh. Zaradi resnosti bolečine med plevridom s tetraciklinom in bleomicinom je treba ta zdravila razredčiti z 2% lidokainom in se prepričati, da premedikirate narkotične analgetike [C]. Po drenaži se zdravilo vbrizga skozi drenažo, ki jo stisnemo 1 do 2 uri, ali s stalnim sproščanjem zraka preklopimo Bulawovo aspiracijo. V tem času mora bolnik nenehno spreminjati položaj telesa, za enakomerno porazdelitev raztopine po celotni površini pleure.
V primeru nevezanih pljuč je kemična pleurodeza skozi plevralno drenažo neučinkovita, saj se listi pleure ne dotaknejo in se ne oblikujejo adhezije. Poleg tega se v tem primeru poveča tveganje za razvoj empijem.
Kljub temu, da se v klinični praksi uporabljajo druge snovi: raztopina natrijevega bikarbonata, povidon-jod, etilni alkohol, 40% raztopina glukoze itd., Ne smemo pozabiti, da ni dokazov o učinkovitosti teh zdravil.


5. Uporaba endobronhialnih ventilov in obturatorjev
S stalnim izločanjem zraka in nezmožnostjo izravnavanja pljuč je ena metoda bronhoskopija z namestitvijo endobronhialnega ventila ali obturatorja. Namestitev ventila poteka 10-14 dni s trdim bronhoskopom pod splošno anestezijo in fibrobronhoskopom pod lokalno anestezijo.
Ventil ali obturator v večini primerov omogoča, da se doseže tesnjenje okvare in vodi do glajenja pljuč.

6. Kirurško zdravljenje
6.1. Indikacije in kontraindikacije
Indikacije za nujno in nujno operacijo:
1. hemopneumotoraks;
2. intenzivni pnevmotoraks z drenažno neučinkovitostjo.
3. nenehno izpuščanje zraka, ko je nemogoče izravnati pljuča
4. Nadaljevanje izpusta zraka za več kot 72 ur z izravnanim pljučem.

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje:
1. ponavljajoči se, vključno s kontralateralnim pnevmotoraksom;
2. dvostranski pnevmotoraks;
3. prvo epizodo pnevmotoraksa pri odkrivanju bikov ali adhezij (tip II-IV spremembe, ki sta jo izvedla Vanderschuren R. in Boutin C.);
4. pnevmotoraks, odvisen od endometrioze;
5. sum na sekundarni pnevmotoraks. Operacija je terapevtska in diagnostična;
6. poklicne in družbene indikacije - bolniki, katerih delo ali hobi je povezan s spremembami tlaka v dihalnih poteh (piloti, padalci, potapljači in glasbeniki, ki igrajo na pihala).
7. toga pnevmotoraksa

Osnovni principi kirurškega zdravljenja spontanega pnevmotoraksa
Kirurška taktika spontanega pnevmotoraksa je naslednja. Po fizičnem in polipoznem radiološkem pregledu, ki omogoča oceno stopnje propada pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, premestitve mediastinuma, je potrebno opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.
V prvi epizodi pnevmotoraksa je možen poskus konzervativnega zdravljenja - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba izvesti CT, in če se odkrijejo biki, emfizem in intersticijske pljučne bolezni, je treba priporočiti načrtovano operacijo. Če ni nobenih sprememb v pljučnem parenhimu za kirurško zdravljenje, se lahko omejimo na konzervativno zdravljenje in priporočamo, da bolnik enkrat letno upošteva režim telesne aktivnosti in CT-nadzor. Če drenaža ni povzročila glajenja pljuč in je pretok zraka skozi drenažo vzdrževan 72 ur, je navedena nujna operacija.
V primeru ponavljajočega se pnevmotoraksa je indicirana operacija, vendar je vedno bolje, da se najprej izvede drenaža plevralne votline, olajša pljuča, nato opravi CT, oceni stanje pljučnega tkiva, posebno pozornost posveti znaku razpršenega emfizema, KOPB, intersticijskih bolezni in procesov uničenja pljučnega tkiva; operacijo na načrtovan način. Prednostni dostop je torakoskopski. Izjema so redki primeri zapletenega poteka pnevmotoraksa (nadaljevanje masivnih intrapleuralnih krvavitev, fiksni kolaps pljuč), intoleranca na prezračevanje z enim pljučem.
Operativne tehnike pri kirurškem zdravljenju pnevmotoraksa lahko razdelimo v tri stopnje:
revizijo
operacijo na modificiranem delu pljuč,
uničenje plevralne votline.
Revizijska tehnika za spontani pnevmotoraks.
Torakoskopska revizija omogoča ne le vizualizirati spremembe v pljučnem tkivu, ki so značilne za določeno bolezen, temveč tudi, če je potrebno, pridobiti biopsijski material za morfološko preverjanje diagnoze. Za oceno resnosti emfizematskih sprememb v parenhimu je najbolj priporočljivo uporabiti klasifikacijo R.Vanderschurena [1981]. Skrbna ocena resnosti emfizematskih sprememb omogoča napovedovanje tveganja za ponovitev pnevmotoraksa in informirano odločanje o vrsti operacije, katere cilj je izbrisati plevralno votlino.
Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je mogoče najti in odpraviti vir dovoda zraka. Pogosto ugotovljeno mnenje, da je pri torakotomiji lažje zaznati vir zraka, je le delno res. Glede na številne študije vira zraka ni mogoče zaznati v 6–8% primerov spontanega pnevmotoraksa.
Praviloma so ti primeri povezani s pretokom zraka skozi mikropore neprekinjene bulle, ali pa se pojavijo, ko se odtrga tanka plevrska komisura.
Za zaznavanje vira dovoda zraka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralni votlini nalijte 250 - 300 ml sterilne raztopine. Kirurg izmenično pritisne vse sumljive površine z endoskopskim retraktorjem in jih potopi v tekočino. Anesteziolog poveže odprt bronhialni kanal endotrahealne cevi z Ambu vrečko in po ukazu kirurga malo diha. Ob pravilnem zaporednem pregledu pljuč je mogoče odkriti vir dovoda zraka. Takoj, ko lahko vidimo, da se veriga mehurčkov dviguje s površine pljuč, je treba pazljivo manipulirati z navijalom in obrniti pljuča, tako da je vir dovoda zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Brez odstranjevanja pljuč iz tekočine je potrebno z atraumatsko sponko zapreti njegovo napako in se prepričati, da se je pretok zraka ustavil. Po tem se izloči plevralna votlina in nadaljuje s šivanjem okvare ali do resekcije pljuč. Če kljub temeljitemu pregledu ni mogoče najti vira dovoda zraka, je potrebno ne le odstraniti obstoječe nepoškodovane bikove in blebeže, temveč, ne glede na to, ustvariti pogoje za izbris plevralne votline - opraviti plevrido ali endoskopsko parietalno pleurektomijo.
Pljučna faza operacije.
Operacija izbire je resekcija spremenjenega območja pljuč (obrobna, klinasta), ki se izvaja z endoskopskimi napravami za šivanje, ki zagotavljajo nastanek zanesljivega hermetičnega mehanskega šiva.
V nekaterih primerih je mogoče izvesti naslednje intervencije:
1. Elektrokoagulacija bleb
2. Odpiranje in šivanje bikov
3. Plykatsiya bika brez odpiranja
4. Anatomska resekcija pljuč

V blebasu lahko izvedemo elektro koagulacijo, lahko zašijemo pljučno napako, ali pa lahko pljuča odstranimo v zdravem tkivu. Elektrokagulacija je najbolj enostavna in s skrbnim upoštevanjem tehnike zanesljivo delovanje. Pred koagulacijo površine blebetra je potrebno temeljito koagulirati njeno podlago. Po koagulaciji osnovnega pljučnega tkiva se sproži koagulacija samega blebeta in zagotovi se, da se stena bleb-a "zvari" na spodnje pljučno tkivo z uporabo brezkontaktnega načina koagulacije. Ligacijo z uporabo Raederjeve zanke, ki jo spodbujajo številni avtorji, je treba obravnavati kot tvegano, saj se lahko ligatura ligature pojavi med pljučnim ponovnim ekspanzijo. Veliko bolj zanesljivo šivalno napravo EndoStitch ali ročno endoskopsko šivanje. Šiv je treba položiti na 0,5 cm pod dno blazine in vezati pljučno tkivo na obeh straneh, nato pa se lahko zgostimo ali odrežemo.
Pri bullee je treba endoskopsko utripanje osnovnega parenhima ali resekcije pljuč opraviti z endosteplerjem. Koagulacijskega bika ni mogoče uporabiti. Kadar se ena bulla razpade do velikosti 3 cm ali manj, lahko šivamo pljučno tkivo, ki nosi kroglo, s šivom za roko ali z aparatom EndoStitch. V prisotnosti večih bikov ali blebov, lokaliziranih v enem režnju pljuč, je treba pri lomljenju enojnih ogromnih bikov izvajati atipično resekcijo pljuč v zdravih tkivih z uporabo endoskopskega spenjalnika. Pogosteje z bulla, je treba opraviti obrobno resekcijo, manj pogosto klinaste oblike. V primeru klinaste resekcije prvega in drugega segmenta je potrebno maksimalno mobilizirati interlobarni sulkus in opraviti resekcijo z zaporednim vstavljanjem spenjača iz korena v periferijo pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.
Indikacije za endoskopsko lobektomijo v skupnem podjetju so zelo omejene, treba jih je izvajati pri cistični hipoplaziji pljuč. Ta operacija je s tehničnega vidika veliko težja in jo je mogoče priporočiti le kirurgom z bogatimi izkušnjami pri torakoskopski operaciji. Za preprostejšo endoskopsko lobektomijo lahko pred nadaljevanjem obdelave elementov korena režnice odprete cisto z endoskopskimi škarjami s koagulacijo. Po odprtju cist, se režnik zruši, kar zagotavlja optimalne pogoje za manipulacijo korena pljuč. Endoskopsko ločevanje skupne arterije in vene, tako kot pri tradicionalni operaciji, je treba izvesti v skladu z "zlatim pravilom obdržanja", obdelavo vidne sprednje, nato bočne in šele zadnje stene posode. Preprosteje je, da se dodeljene skupne posode utripajo z aparatom EndoGIA II Universal ali Echelon Flex z belo kaseto. Hkrati ga je tehnično lažje spraviti pod plovilo "z glavo navzdol", tj. ne kaseto, temveč tanjšo povezovalno enoto navzdol. Za šivanje in prečkanje bronhijev mora biti spenjač z modro ali zeleno kaseto. Odstranitev pljučnega režnja iz plevralne votline v cistični hipoplaziji praviloma ne povzroča težav in se lahko izvaja s podaljšanim trokarskim vcolom.
Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zahtevna in zahteva veliko število dragih potrošnih materialov. Video-podprta lobektomija iz mini dostopa je brez teh slabosti in pooperativno obdobje se ne razlikuje od tiste v endoskopski lobektomiji.
Tehnika video libektomije je bila podrobno razvita in uvedena v klinično prakso T.J. Kirbyja [1993]. Tehnika je naslednja. Optični sistem se vnaša v medrebrni prostor 7-8 na sprednji aksilarni liniji in ustvari temeljito vizualno kontrolo pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8-9 medrebrnih prostorih na posteriorni aksilarni liniji. Naredite izbiro deleža adhezij in uničite pljučni vez. Nato se določi medrebrni prostor, ki je najprimernejši za manipulacije na korenu klina, na njej pa se izvede mini-torakotomija, dolga 4-5 cm, skozi katero se izvajajo standardni kirurški instrumenti, kot so škarje, pljučne sponke in dissektorji. Presečišče posode se izvaja z napravo UDO-38, z obvezno dodatno obdelavo osrednjega panja plovila. Bronhus previdno izoliramo iz okoliškega tkiva in bezgavk, nato pa ga šivamo z aparatom UDO-38 in prečimo.
Posebne tehnične težave so pnevmotoraks, ki ga povzroča difuzni emfizem pljuč. Poskusi preprostega zapiranja preloma emfizematskega pljučnega tkiva so praviloma neperspektivni, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir zraka. V zvezi s tem je treba dati prednost sodobnim strojem za spenjanje, ki uporabljajo kasete s tesnili - ali jih šivati ​​na tesnilih.
Oba sintetična materiala, na primer Gore-Tex, in ohlapne zaplate bioloških tkiv, npr. Plevralni zavihek, se lahko uporabijo kot tesnila. Dobre rezultate dobimo z ojačanjem šiva z uporabo Tahocomb plošče ali BioGlue lepila.

Oblutacija plevralne votline.
Priporočila Britanskega društva torakalnih kirurgov, 2010, povzema rezultate prve in druge stopnje dokazov, na podlagi katerih je bilo ugotovljeno, da je resekcija pljuč v kombinaciji s pleurektomijo tehnika, ki zagotavlja najnižji odstotek recidivov. (

1%). Torakoskopska resekcija in pleurektomija sta primerljivi po pogostnosti recidivov z odprto kirurgijo, vendar bolj v smislu bolečine, trajanja rehabilitacije in hospitalizacije, obnove dihalne funkcije.

Metode uničenja plevralne votline
Kemična tromboza med torakoskopijo se izvede z uporabo skleroznega sredstva - talka, raztopine tetraciklina ali bleomicina - na parietalni pleuri. Prednosti pleurodeze pod nadzorom torakoskopa so sposobnost obdelave celotne površine pleure in nebolečnosti postopka s skleroznim sredstvom.
Mehansko pleurodez lahko izvajate s posebnimi torakoskopskimi orodji za plevralno abrazijo ali na enostavnejši in učinkovitejši način, ko uporabite kosov sterilizirane kovinske gobe v vsakdanjem življenju za pomivanje posode. Mehanski pleurodeza, ki se opravi z brisanjem pleure s tufi, je zaradi njihovega hitrega omočenja neučinkovita in je ni priporočljivo.
Fizikalne metode pleurodeze dajejo dobre rezultate, so preproste in zelo zanesljive. Med njimi je treba opozoriti na zdravljenje parietalne pleure z elektro koagulacijo - bolj je smiselno koagulacijo uporabiti z gazo, ki jo navlažimo s slanico; Za to metodo pleurodeze je značilno večje območje vpliva na pleuro z manjšo trenutno globino prodiranja. Najprimernejše in najučinkovitejše sredstvo za fizično plevrido je uničenje parietalne pleure s pomočjo argonskega plazemskega koagulatorja ali ultrazvočnega generatorja.
Radikalna operacija za uničenje plevralne votline je endoskopski pleurektomija. To operacijo je treba izvesti v skladu z naslednjim postopkom. Z dolgimi iglicami se v medrebrne prostore od vrhov pljuč injicira slanica, ki je subplearno, do ravni zadnjega sinusa. Vzdolž hrbtenice na ravni kostno-vretenčnih sklepov se z uporabo elektrokirurške kljuke razreže parietalna pleura po celotni dolžini. Potem se pleura razreže vzdolž najnižjega medrebrnega prostora na ravni posteriornega freničnega sinusa. Kot plevralnega zavihka je pritrjen z objemko, plevralna loputa je odlepljena od prsne stene. Tako luščeno, se pleura odreže s škarjami in odstrani skozi torakoport. Hemostazo izvedemo s kroglično elektrodo. Predhodna hidravlična priprava pleure olajša operacijo in jo naredi varnejšo.

Značilnosti kirurške taktike pri pnevmotoraksu, pri bolnikih z ekstragenitalno endometriozo

Pri ženskah lahko SP povzroči ekstragenitalna endometrioza, ki vključuje endometrijske vsadke na diafragmi, parietalni in visceralni pleuri ter v pljučnem tkivu. Med operacijo, če se odkrije lezija diafragme (fenestracija in / ali implantacija endometrija), je priporočljivo uporabiti njegovo resekcijo kite ali šivalne okvare, plastiko pljuč ali plastično operacijo s sintetično polipropilensko mrežo, ki jo dopolnjuje pleurektomija kostnega mozga. Večina avtorjev [B] meni, da je treba izvesti hormonsko terapijo (danazol ali gonadotropin sproščujoč hormon), katere namen je zatiranje menstrualne funkcije in preprečevanje ponovitve pnevmotoraksa po operaciji.

Postoperativno zdravljenje za nezapleteno
1. Plevrno votlino odcedimo z dvema odtokoma s premerom 6-8 mm. V zgodnjem pooperativnem obdobju je prikazana aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z iztokom 20–40 cm. Čl.
2. Za kontrolo širjenja pljuč se sčasoma opravi rentgenski pregled.
3. Merila za možnost odstranitve plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenskem slikanju, odsotnost pretoka zraka in drenaža izcedka v 24 urah.
4. Ekstrakt z nezapletenim postoperativnim obdobjem je možen en dan po odstranitvi plevralne drenaže, z obvezno rentgensko kontrolo pred izpustom.

Taktika pregleda in zdravljenja bolnikov s skupnimi podjetji, odvisno od kategorije zdravstvene ustanove.

I. Organizacija medicinske in diagnostične oskrbe na predbolnišnici:
1. Vsaka bolečina v prsnem košu zahteva ciljno izključitev spontanega pnevmotoraksa z radiografijo prsne votline v dveh projekcijah, če je to nemogoče izvesti - takojšnjo napotitev bolnika v kirurško bolnišnico.
2. Pri pojavu intenzivnega pnevmotoraksa se dekompresija plevralne votline pokaže s punkcijo ali drenažo na strani pnevmotoraksa v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednje klavikularne linije.

Ii. Taktika diagnostike in zdravljenja v nespecializirani kirurški bolnišnici.
Naloga diagnostične faze v kirurški bolnišnici je pojasniti diagnozo in določiti nadaljnje terapevtske taktike. Posebno pozornost je treba posvetiti identifikaciji bolnikov z zapletenimi oblikami spontanega pnevmotoraksa.

1. Laboratorijski testi: t
splošna analiza krvi in ​​urina, krvne skupine in faktorja Rh.
2. Raziskava strojne opreme:
· Potrebno je opraviti rentgensko slikanje prsnega koša v dveh projekcijah (čelne in stranske projekcije predvidenega pnevmotoraksa);
· EKG.
3. Ugotovljena diagnoza spontanega pnevmotoraksa je indikacija za drenažo.
4. Priporočljivo je, da aktivno izsesavate zrak iz plevralne votline z izpustom 20-40 cm vode. Čl.
5. Zapleteni spontani pnevmotoraks (z znaki nadaljevanja intrapleuralne krvavitve, intenzivnim pnevmotoraksom v ozadju odcejene plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo od torakotomičnega dostopa. Po odpravi zapletov je obvezno izbris plevralne votline.
6. Kriteriji za odstranitev plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenskem slikanju, brez pretoka zraka skozi drenažo 24 ur in brez izpusta iz plevralne drenaže.
7. Nezmožnost izvajanja CT ali diagnostične torakoskopije, ponavljajočega se pnevmotoraksa, odkrivanja sekundarnih sprememb v pljučnem tkivu, trajnega izločanja zraka in / ali odpovedi pljuč 3-4 dni in prisotnosti poznih zapletov (empiem plevruma, vztrajni pljučni kolaps) so indikacija za posvetovanje. prsnega kirurga, napotitev ali prenos bolnika v specializirano bolnišnico.
8. Pri bolnikih z nezapletenim spontanim pnevmotoraksom v nespecializirani kirurški bolnišnici ni priporočljivo izvesti operacije proti relapsom.

III. Taktika diagnostike in zdravljenja v specializirani (torakalni) bolnišnici.

1. Laboratorijske študije.
splošna analiza krvi in ​​urina, biokemična analiza krvi
(celotne beljakovine, krvni sladkor, protrombin), krvno skupino in faktor Rh.
2. Raziskava strojne opreme:
· Potrebno je opraviti CT, če je to nemogoče - rentgenski posnetek prsnega koša v dveh projekcijah (čelne in bočne projekcije predvidenega pnevmotoraksa) ali multipozicijsko fluoroskopijo;
· EKG.
3. Če se pacient s spontanim pnevmotoraksom prenese iz druge zdravstvene ustanove z že izsušeno plevralno votlino, je treba oceniti ustreznost drenažne funkcije. V primeru neustreznega dela plevralne drenaže je priporočljivo opraviti diagnostično torakoskopijo, popraviti plevralno votlino. Pri ustreznem delovanju drenaže ni potrebno ponovno odvajanje vode, odločitev o potrebi po operaciji proti relapsu pa se opravi na podlagi anketnih podatkov in podatkov.
4. Prebavna votlina se izsuši, pri čemer je aktivna aspiracija zraka iz plevralne votline z iztokom v 20-40 cm vode. Čl.
5. Zapleten spontani pnevmotoraks (z znaki nadaljevanja intrapleuralne krvavitve, intenzivnim pnevmotoraksom na ozadju izcedne plevralne votline) je indikacija za nujno operacijo. Po odpravi zapletov je obvezna indukcija pleurodeze.
6. Kriteriji za odstranitev plevralne drenaže so: popolna ekspanzija pljuč po rentgenskem slikanju, brez pretoka zraka skozi drenažo 24 ur in brez izpusta iz plevralne drenaže.

Napake in težave pri obravnavanju SP: t

Napake in težave pri odvajanju:
1. Drenažna cevka je vstavljena globoko v plevralno votlino, nagnjena, zato ne more izprazniti zbranega zraka in izravnati pljuč.
2. Nezanesljiva fiksacija drenaže, medtem ko delno ali v celoti izstopi iz plevralne votline.
3. V ozadju aktivne aspiracije se ohrani masivno odvajanje zraka in poveča respiratorna insuficienca. Prikazan je kirurški poseg.

Ohranjanje oddaljenega pooperativnega obdobja:
Po odpustu iz bolnišnice se mora bolnik 4 tedne izogibati fizičnim naporom.
V prvem mesecu je treba bolniku svetovati, naj se izogiba padcu tlaka v barometru (skoki s padalom, potapljanje in preleti).
Bolniku je treba svetovati, naj preneha kaditi.
Prikazano je opazovanje pulmologa, študija dihalne funkcije po 3 mesecih.

Napoved:
Umrljivost zaradi pnevmotoraksa je nizka, pogosteje jo opazimo pri sekundarnih pnevmotoraksih. Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV, je intrahospitalna smrtnost v razvoju pnevmotoraksa 25%. Smrtnost pri bolnikih s cistično fibrozo z enostranskim pnevmotoraksom - 4%, z dvostranskim pnevmotoraksom - 25%. Pri bolnikih s KOPB z razvojem pnevmotoraksa se tveganje za smrt poveča za 3,5-krat in je 5%.

Sklep:
Tako je kirurško zdravljenje spontanega pnevmotoraksa kompleksen in večplasten problem. Pogosto izkušeni kirurgi kličejo spontani pnevmotoraks "torakalni apendicitis", kar pomeni, da je to najpreprostejša operacija vseh opravljenih bolezni pri pljučih. Ta definicija je dvakrat resnična - tako kot je lahko apendektomija najpreprostejša in ena najtežjih operacij v trebušni kirurgiji, lahko celo banalni pnevmotoraks povzroči težave, ki jih je težko premagati pri izvajanju na videz najenostavnejšega postopka.
Opisana kirurška taktika, ki temelji na analizi rezultatov številnih vodilnih klinik torakalne kirurgije in obsežnih kolektivnih izkušenj pri izvajanju operacij v zelo enostavnih in zelo zapletenih primerih pnevmotoraksa, omogoča, da je torakoskopska kirurgija enostavna in zanesljiva, kar bistveno zmanjšuje število zapletov in recidivov.

Seznam priporočene literature:


Preberite Več O Kašelj